Påmelding Agent for rettferdighet

Den påmeldte

Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.

Fødselsdato:

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Postnr.:

Poststed:

Er det noe vi trenger å vite om den påmeldte for å gi h*n en god opplevelse? (Diagnoser, allergier, eller lignende)

Jeg vil gjerne være på gruppe med:

Ønsker den påmeldte frokost?

Kan eventuelle bilder av den påmeldte bli publisert? (Facebook, menighetsblad, hjemmesiden)
JaJa(uten navn)Nei

Foresatte

Foresatt 1

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Gi gjerne beskjed her hvis den påmeldte blir levert/hentet av noen andre enn foresatte, og hvis det skjer utenom leverings-/hentetid.

Ikke registrer Foresatt 2

Foresatt 2

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer: