Påmelding Globusagenter

Den påmeldte

Fyll ut feltene med informasjon om den påmeldte. De mørke feltene må alltid fylles ut.

Fødselsdato:

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Postnr.:

Poststed:

Er det noe vi trenger å vite for at den påmeldte skal kunne få en fin opplevelse? (Diagnoser, allergier, funksjonshemning eller annet?)

Jeg vil gjerne være på gruppe med:

Kommer den påmeldte begge dager?

Kan eventuelle bilder/video av den påmeldte bli offentliggjort? (Menighetens facebook, hjemmeside og menighetsblad)
JaJa(uten navn)Nei

Foresatte

Foresatt 1

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Hvis den påmeldte skal leveres eller hentes til andre tider og av andre enn foresatte skriv det gjerne her:

Ønsker den påmeldte frokost?

Ikke registrer Foresatt 2

Foresatt 2

Fornavn:

Mellomnavn:

Etternavn:

Adresse:

Adresse 2:

Postnr.:

Poststed:

Mobil:

Tlf.:

E-post:

Gjenta e-post:

Kommentarer: